自作聪明

　　隐瞒真实情况

　　违法骗取国家医保统筹基金

　　福州一对父子被罚14万元

　　发生交通事故后，应由肇事者承担的医疗费用，伤者却隐瞒真实情况申请由医保基金支付，这会受到怎样的处罚？近日，福州市鼓楼法院受理了这样一起案件。

　　一起来了解详情

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　　2021年12月20日下午，陈某甲驾驶电动车行驶至闽侯县南屿镇白漫溪路时，被江某驾驶的电动车撞倒，左脚骨折受伤。随后，陈某甲被送往福州A医院救治，后转至福州B医院。2021年12月28日，陈某甲同其子陈某乙商议后，向医保中心进行外伤报备，但报备时隐瞒陈某甲被他人撞伤的事实，而是谎称系自行摔伤住院，无第三方责任及赔偿。2022年1月11日，陈某甲在福州B医院出院时，陈某乙使用陈某甲的医保卡刷卡结算，骗取国家医保统筹基金41160.74元。

　　2022年春节前，陈某甲在公安机关与江某调解，获得江某赔偿款4.5万元。2022年7月13日，陈某乙至医保中心申请手工报销陈某甲因外伤在福州A医院住院期间的医疗费用。工作人员受理材料后发现异常，经核查发现陈某甲系因第三方责任交通事故受伤住院，遂不予报销，并将线索移送公安机关。

　　2023年6月1日，陈某乙被公安机关抓获。同日，陈某甲主动投案。2023年11月10日，陈某乙向医保中心退还外伤报销款41160.74元。经检察机关审查，因陈某甲、陈某乙犯罪行为轻微，具有自首、认罪认罚、退出违法所得的法定酌定从轻从宽处罚情节，可免除刑事处罚，决定对陈某甲、陈某乙二人不予起诉，由公安机关移送医保局，并建议依法行政处理。

　　随后，福州市医保局对陈某甲、陈某乙进行笔录询问，并在听证后责令陈某甲、陈某乙退回医保基金（已退还），并处骗取金额的3.5倍罚款（144062.59元）。陈某甲、陈某乙不服该行政处罚决定，向法院提起行政诉讼。

　　法官向陈某甲、陈某乙释明

　　两人骗保的行为违反了

　　《中华人民共和国社会保险法》

　　第三十条第二款及第八十八条的规定

　　依法应予以处罚

　　经法官释法析理

　　陈某甲、陈某乙表示

　　愿意承担自身错误行为带来的后果

　　向法院递交撤诉申请书

　　撤回诉讼

　　普法时间

　　《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　若由医疗保险基金替肇事者承担损失，不仅会使社会医保基金流失，还会降低侵权人的违法成本。若因第三人侵权造成人身损害，应在就医时应如实向医疗机构反映受伤原因，不能既向侵权人要求赔偿，又隐瞒情况享受医保报销。若发生医疗费用应当由第三人支付，但第三人不支付或者无法确定第三人的，可以向基本医疗保险基金申请先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。除基本医疗保险基金，社会保险基金还包括基本养老保险基金、失业保险基金等。

　　根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人以骗保为目的，违反相关规定，造成医保基金损失的，将由医疗保障行政部门责令退回；暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。除此之外，还将对实施骗保的人员处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　记者 林春长 通讯员 陈雨薇