近年来，随着依托平台就业的配送员、网约车司机等新业态从业者的数量大幅增加，与之相关的新类型法律问题也逐渐增多。这起配送员在工作中猝死、保险公司以“既往症”为由拒赔的案例，背后涉及到哪些法律问题？法院又将如何判决？

　　基本案情

　　2022年6月1日，黄某入职广西天等某公司从事货物配送工作，双方未签订书面劳动合同。同年10月13日，该公司作为投保人，为黄某向某保险公司投保了雇主责任保险。次日，黄某在配送途中被路人发现神志不清摔倒在地，经送医抢救无效死亡。

　　2022年10月20日，黄某家属与天等某公司共同委托司法鉴定机构对黄某死因进行鉴定。鉴定意见显示，黄某系因高血压性心脏病并发小脑及脑干出血导致猝死。天等某公司随后依据保险合同向保险公司报案，并协助家属申请理赔。

　　保险公司以黄某死亡不属于意外事故、系既往症（高血压、脑溢血）引发猝死为由，拒绝承担赔偿责任。黄某家属遂将保险公司诉至法院，要求保险公司支付保险赔偿金80万元。

　　法院审理

　　法院审理后认为，保险公司的拒赔理由，证据不足，所以对其辩解意见不予支持。主要有三个方面，一是保险公司对于保险合同上的格式条款没有向投保人尽到明确的提示和说明义务。二是保险合同特别约定中的“既往症”的定义缺乏具体明确的认定标准。三是保险公司没有证据证明被保险人黄某在投保前曾患过或知道自己患有保险合同免责条款中的“既往症”。

　　综合这三个因素，法院判决某保险公司支付黄某家属保险赔偿金80万元。

　　典型意义

　　本案是人民法院依法认定人身保险合同中“既往症”免责条款效力、维护金融消费者权益、促进保险行业规范发展的典型案例。“既往症”免责条款作为我国商业健康保险中的常见条款，通常约定保险人对合同生效前被保险人已患的疾病或症状不承担赔偿责任。若该条款定义模糊、缺乏客观判定标准，且保险公司未依法履行明确说明义务，则将不合理地加重投保人负担。

　　保险公司作为专业机构及格式条款提供方，应当对“既往症”等免责事由作出清晰、准确的界定，并向投保人进行充分提示和说明。人民法院在审理此类案件时，严格审查“既往症”免责条款的效力，有助于防止保险公司通过模糊表述规避保险责任，维护保险合同的诚信基础，切实保障消费者合法权益，对促进保险市场健康规范发展具有重要现实意义。

　　农国宾

　　天等县人民法院

　　综合审判庭副庭长

　　兰敬

　　南宁师范大学

　　中国—东盟计算法研究院副院长

　　知识多看点

　　什么是“既往症”？

　　既往症，是在医学领域和保险领域中经常使用的一个概念。保险公司以“既往症”为由拒赔的案例。并非严格的医学术语，没有单一“权威定义”，但有临床共识；在保险领域中，“既往症”条款是商业医疗险保险合同中常见的免责条款，如何定义“既往症”对保险合同双方的权利义务有重大影响。

　　但迄今为止，立法部门和保险监管部门没有对“既往症”进行单一“权威定义”，而是由各保险公司在保险合同中以“既往症条款”的形式进行释义，存在一定的差异，主要的争议在于“未经医生诊断和治疗的症状”能否纳入“既往症”的范围。

　　2022年中国银保监会在相关函件中以“未经医生诊断和治疗的症状属于既往症，缺乏客观判定依据，易引发理赔纠纷”为由，将其排除在“既往症”的范围外。

　　自此之后，“既往症”在保险领域达成基本的共识，即指被保险人在保险合同生效之前已经过医生诊断或者治疗的症状。

　　“格式条款”，在法律上是怎么定义的？

　　格式条款，可以简单理解为标准条款、定式合同。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第一款对格式条款有着明确的定义，即“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”

　　综合：崇左中院、天等县人民法院、广西高院