鲁法案例【2025】462

　　公司投保了团体意外保险，在保期间，员工意外受伤后住院治疗，保险公司依据合同承担了赔偿责任。后为拆除钢板再次住院，这时保险公司却称已过保险期，不再赔偿。保险公司是否应当继续赔偿？

　　案情简介

　　某公司为员工李某投保了团体意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险。保险期间为2022年9月17日至2023年9月16日，保险条款约定：住院治疗自保险期间届满之日起至出院之日止，最长以90日为限。

　　2023年8月12日，李某因意外摔伤住院治疗，接受了“骨折切开复位钢板内固定术”。首次治疗结束后，李某出院，医疗及伤残赔偿款共计6万余元已由保险公司赔付。然而，2024年7月24日，李某因取出钢板再次住院治疗，产生医疗费用9000余元。保险公司以“二次治疗超出保险责任范围”为由拒绝赔付，某公司为员工垫付医疗费后，向法院提起诉讼，要求保险公司履行保险赔偿责任。

　　保险公司辩称，二次治疗费用发生在保期结束后90日之外，故保险公司不应承担赔偿责任。

　　法院审理

　　原、被告签订的团体意外保险，系双方真实意思表示，合法有效，双方应当全面履行合同约定的义务。

　　原、被告签订的《意外伤害医疗保险条款》对保险责任约定为：保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担医疗保险金给付责任：门诊治疗以保险期间届满之日起15日为限，住院治疗自保险期间届满之日起至出院之日止，最长以90日为限。

　　首先，被保险人李某因意外受伤首次住院治疗及出院时间均在保险期间内，李某的二次治疗项目为首次治疗植入钢板后续的取出手术，系伤情合理治疗所必然发生的项目，并非另一保险事故，且该手术必须在身体恢复到一定程度后才能实施。

　　其次，保险公司作为专业的保险机构，在投保人投保时应对相关险种的保险责任范围、免责条款、权利义务、赔偿处理等格式条款中的相关内容向对方进行充分解释和说明，以使投保人对该项内容有全面了解，且不致产生理解歧义。由于上述保险条款约定的内容系对保险人责任的限制，保险人有义务向投保人就上述内容进行提示和明确说明。因保险公司未提交充分证据证明其已就案涉保险条款履行了提示及明确说明义务，不能证明投保人对保险条款的真实含义及法律后果已充分知晓及理解，故该条款不能产生相应的法律效力。

　　法院判决：被告保险公司支付原告赔偿金9000余元。被告不服一审判决提起上诉，二审维持原判。

　　法官说法

　　保险公司作为专业机构，在投保人投保时应对相关险种的保险责任范围、免责条款、权利义务、赔偿处理等格式条款中的相关内容向对方进行充分解释和说明，以使投保人对该项内容有全面了解，且不致产生理解歧义。

　　保险条款约定对保险人责任限制的内容，保险人有义务向投保人就相关内容进行提示和明确说明。保险公司不能证明其就保险条款履行了提示及明确说明义务、其投保人对保险条款的真实含义及法律后果已充分知晓及理解，故相关条款不能产生相应的法律效力。

　　法条链接

　　《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”

　　第十八条第三款规定：“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。”

　　第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

　　对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”

　　文字：刘建行

　　转自：巨野法院