为了让生活多一份保障、少点“意外”

　　张三为自己购买了一份重大疾病保险

　　不料四年后身体发生不适

　　到医院检查时确诊患上系统性红斑狼疮

　　因在申请理赔时被保险公司拒绝

　　他向法院提起诉讼

　　经过一审、二审

　　近日在银川市中级人民法院的支持下胜诉

　　案例回放

　　张三于2018年在某保险公司为自己购买了一份人身保险，其中包含附加的重大疾病保险，保额20万元，保险期间为终身。2024年，张三被诊断为系统性红斑狼疮，遂向保险公司申请理赔。保险公司拒绝赔付，理由是：保险合同条款中规定“系统性红斑狼疮并发肾功能损害”才是承保的重大疾病，且须同时满足多项严苛条件，张三的病历中未显示其达到合同约定条件，也就未达到理赔标准。

　　协商无果后，张三起诉至银川市兴庆区人民法院，请求判令保险公司支付保险理赔款20万元。

　　一审法院审理后认为，投保人投保重大疾病险的目的，在于发生一般人所理解的重大疾病时能够获得赔偿，弥补治疗损失。本案中，保险公司在格式合同中，通过专门释义缩小重大疾病范围，增设理赔门槛。依据保险法第17条、第30条，免除保险人责任的条款，保险公司应当充分提示、明确说明；未履行提示说明义务，该条款不产生效力；对条款存在两种以上理解的，应当作出有利于被保险人的解释。

　　本案中，张三仅在投保书声明处签字，未在后附“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”下方空格处抄写。仅凭投保提示书、签收回执等格式提示内容，不足以认定保险公司已就“重大疾病”的概念及法律后果向张三作出明确说明。故重大疾病范围应按通行医学标准判断，张三要求赔付20万元具有事实和法律依据。一审判决保险公司赔付张三保险理赔款20万元。

　　保险公司不服，提起上诉，仍坚持案涉条款定义明确、不存在两种以上解释，且公司已通过书面提示、电话回访等方式履行说明义务，并称张三所患疾病未达到合同约定的理赔标准。

　　银川中院围绕上诉请求进行了审查，同样认为因案涉限责条款，保险公司未履行有针对性的明确说明义务而不产生效力，重大疾病范围应按通行医学标准判断。张三已被确诊系统性红斑狼疮，其要求支付20万元保险理赔款具有事实和法律依据，一审判决并无不当，因而作出“驳回上诉，维持原判。”的终审判决。

　　法官说法

　　根据民法典总则第七条规定：“民事主体从事民事责任，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。”

　　保险合同属于一种特殊的合同形式，其能否得到公正的履行，以保险公司的诚信为基础。保险公司作为专业金融机构，与被保险人相比处于相对强势的地位。故法律规定其在订立保险合同时，应当对与投保人切身利益相关的免责条款、限责条款、特定疾病释义等内容，尽到充分的提示和明确说明义务。不能仅以投保人签字、回执确认等格式化流程，就推定投保人已经真正理解条款的真实含义和法律后果。

　　对于普通人而言，“重大疾病”通常指病情严重、花费巨大、严重影响生活质量的疾病，若保险合同中的专业释义设置了诸多附加条件，可能窄化投保人基于常识所理解的保障范围。保险法第30条规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。该条规定，也是为了维护处于弱者地位的投保人的合法权益。

　　在此提醒广大消费者，购买人身保险时，不能只听销售人员口头宣传，务必仔细阅读保险条款，重点关注保险责任、责任免除、疾病定义、等待期、理赔条件等内容。对于不理解的专业术语，应当要求保险公司作出明确、通俗的解释，并保留好相关证据。一旦发生理赔争议，要善于运用法律武器维护自身合法权益。

　　作者：郑芳芳 李玉叶