商业健康险

　　是大众抵御健康风险的重要选择

　　可买了保险想要理赔时才发现

　　合同中不但规定了疾病种类

　　还规定了特定的手术治疗方式

　　如果选择其他方式治疗

　　就无法理赔

　　这种拒赔方式合理吗？

　　近日，永泰法院就审理了

　　一起人身保险合同纠纷案件

　　原来，老张在某保险公司处投保了一份30万元的重大疾病险。保险约定，若被保险人确诊“轻症疾病”，保险公司将按基本保险金额的45%支付保险金。

　　何为轻症疾病？在保险合同中，保险公司规定了包括“外伤性颅内血肿清除术”在内的共计50种疾病为轻症疾病，同时，针对外伤性颅内血肿清除术，保险公司也写上了自己的定义：因外伤引起的急性硬膜下血肿、急性硬膜外血肿或急性脑内血肿，已经实施了颅骨钻孔血肿清除手术。

　　买下保险4年后，老张在家中洗澡时，因浴室地滑不慎跌倒，头部摔在地上，被送往医院。情况紧急，医院很快为其进行了开颅手术，老张也顺利康复出院。

　　然而，出院过后的保险理赔却遇上了麻烦。保险公司审核老张所递交的材料，认为老张所实行的是开颅手术，并不是合同上所规定的“颅骨钻孔血肿清除手术”，拒绝赔付。双方协商无果，老张便将保险公司诉上法院，要求其支付轻症保险金135000元。

　　规定了疾病

　　还要规定疾病的手术方式

　　这种理赔条件合理吗？

　　永泰法院法官认为，保险条款中关于所谓“颅骨钻孔血肿清除手术”的约定，排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权，也免除了保险人的保险责任，是对疾病治疗的不合理限制，应当属于格式化的免责条款。

　　“采用何种手术，应该由医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定，开颅手术抑或颅骨钻孔血肿清除手术，均属于合理医疗范围。”永泰法院法官表示，如果能够达成同样治疗的目的，应当允许被保险人选择更安全、更适当的方式进行治疗，保险公司限定治疗方式，限制老张获得理赔，该条款部分内容应认定无效。最终，法院判决某保险公司应向老张支付轻症疾病保险金135000元。

　　“健康保险，保障的核心应该是疾病本身。”永泰法院法官表示，保险公司在设计保险产品时，应合理界定责任范围，清晰提示核心限制内容，不得设置不合理、违背一般医学标准的理赔条件，医疗方式的选择属于专业医疗判断范畴，应由医疗机构结合患者病情确定，保险公司无权通过格式条款加以限制。

　　当然，保险人在投保保险时，也应当尽到合理的审慎审查义务，充分理解投保条件、保障范围、疾病定义、理赔条件和免责条款等内容，对于有疑问、异议、模糊的条款应及时向保险公司求证，要求保险公司进行说明解释，以决定是否进行投保。反之，保险公司承保保险时，亦应尽到审慎审查义务，了解被保险人的真实情况，采取系统、规范的方式对免责条款等进行充分的提示说明。

　　记者 阮冠达