入学前为孩子投保意外伤害险，是家长们常见的选择。然而，学生小陆在校期间意外致残后，却迟迟拿不到残疾赔偿金。日前，广西壮族自治区河池市宜州区人民法院审结了这起保险合同纠纷，给广大家长敲响了警钟。

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　　案情简介

　　小陆是宜州区某中学学生，2019年课间活动时意外受伤，造成左侧肱骨内上髁骨折伴骨骺分离，先后多次住院手术治疗。事故发生后，家属向投保的保险公司申请理赔并诉至法院。

　　因事发时小陆尚未年满18周岁，受未成年人骨骼发育特点及鉴定条件限制，鉴定机构无法对其伤残等级作出评定，当年法院支持了医疗费理赔，但残疾赔偿部分未能处理。2024年，小陆年满18周岁后，依法委托司法鉴定进行伤残评定，鉴定意见明确：小陆伤情与2019年校园外伤存在完全因果关系，构成十级伤残。

　　拿到鉴定意见后，小陆家属再次向保险公司主张残疾保险金，要求按保险合同约定的意外残疾保额限额赔付8万元，并承担1700元鉴定费。双方协商无果，小陆再次诉至法院。

　　保险公司辩称，公司已全额赔付医疗费用。伤残评定应适用保险行业标准（行标），受伤当时未达行标伤残标准。即便构成伤残，按条款约定十级伤残仅按保额10%比例赔付，仅同意赔付8257.4元。

　　法院审理

　　法院审理查明，2019年9月，小陆母亲为其投保学生意外伤害保险，保险期限自2019年9月1日至2020年9月1日，投保单载明初中阶段意外身故、残疾保额限额为8万元。但投保过程中，投保人未签字捺印，保险公司未向投保人送达完整保险条款及《人身保险伤残评定标准（行标）》，也未就“适用行标评残、按等级比例赔付”等免责内容进行提示和明确说明。

　　争议焦点1：保险合同未明确告知的情况下，应当适用行业标准（行标）还是国家标准（国标）评定伤残并计算理赔？

　　我国目前伤残评定存在两大核心标准：

　　行业标准（行标）：即《人身保险伤残评定标准》，由保险行业制定，定残门槛更高、赔付按比例递减，本质属于减轻保险公司责任的格式条款。

　　国家标准（国标）：即《人体损伤致残程度分级》，由最高人民法院等五部门联合发布，适用于所有人身损害伤残评定，标准更客观、适用范围更广。

　　法院明确，保险合同遵循“有约定从约定，无约定从法定”原则。保险公司若主张适用行标评残、按比例赔付，必须在合同中明确约定并向投保人尽到提示和明确说明义务；未约定或未充分告知的，应当适用国标评定伤残。

　　本案中，保险公司未能举证证明已向投保人送达行标文本、告知评残规则及比例赔付内容，相关条款未生效，对投保人无约束力。小陆的伤残鉴定适用国标作出的十级伤残结论，合法有效，应予采信。

　　争议焦点2：理赔金额如何确定？

　　对于保险理赔金额约定不明、免责条款无效的，应当按保险保额限额予以全额赔付。

　　《中华人民共和国保险法》明确规定，免除保险人责任的格式条款未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，“十级伤残按10%比例赔付”属于典型的免责减责条款，因保险公司未尽告知义务，该约定无效。

　　投保单已明确意外残疾保额限额为8万元，在比例赔付约定无效、行标不予适用的情况下，小陆主张在保额限额内全额赔付8万元伤残保险金，合法有据，依法予以支持。

　　关于1700元鉴定费，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，为查明保险事故性质、确定伤残等级及损失程度支出的必要合理费用，应由保险人承担，法院一并予以支持。

　　综上，法院一审判决：保险公司赔付小陆伤残保险金8万元、鉴定费1700元。双方均服判息诉，判决已生效。

　　法官提醒

　　投保人在选购保险产品前，应全面、细致地阅读保险单及其所有条款内容，尤其要重点关注保险责任、理赔金额、特别约定、免责条款及赔付条件等核心信息，从而充分、清晰地理解自身在保险合同中所享有的各项权利与需要履行的义务。

　　保险公司在销售保险合同时，也应严格遵守保险法的相关规定，对免除自身责任的条款，要依法向投保人履行提示和明确说明义务。同时，还要秉持诚实信用原则开展保险业务，依法做好后续理赔工作，以减少因条款理解偏差而引发的纠纷，共同维护保险市场的有序运行。

　　作者：韦唯 杨柳

　　转自：中国法院网