四川日报报业集团四川法治报记者 刘冰玉

　　保险合同约定“应在知道保险事故发生之日起10日内通知”，被保险人确诊癌症后因等待医院出具完整病历，第34天才向保险公司报案，保险公司能否以“未及时通知”为由拒绝赔付？

　　近日，天府新区法院审理该起案件，依法判决保险公司向李先生支付重大疾病保险金20万元，返还确诊后多缴纳的保费。保险公司不服一审判决，提起上诉，成渝金融法院二审依法判决驳回上诉，维持原判。

　　等待医院寄送完整病历

　　报案时间距离确诊过去34天

　　2017年1月，李先生在保险公司线上投保了一份重大疾病保险，基本保险金额10万元。合同约定：第二个保单年度及以后，保险金额翻倍为20万元。

　　2025年8月末，李先生在体检中发现左肾占位。9月5日，增强CT检查提示“左肾占位，考虑肾癌可能性大”。9月8日，李先生入住中山大学附属肿瘤医院，9月11日接受左肾部分切除术。9月18日，组织病理报告确诊为透明细胞性肾细胞癌（肾癌）。出院后，李先生先后于9月24日、10月16日两次在医院的APP上申请邮寄病历资料。收到完整病历后，他于10月22日向保险公司报案——此时距离组织病理报告确诊透明细胞性肾细胞癌（肾癌）已过去34天。

　　保险公司拒绝赔付

　　当事人主张并非故意拖延

　　2025年11月21日，保险公司出具《理赔决定通知书》，以李先生“未在知道保险事故发生之日起10日内通知”为由，拒绝赔付20万元重大疾病保险金。

　　李先生认为，自己并非故意拖延，而是需要等医院出具完整病历资料后才能申请理赔，保险公司不应以此为由拒赔。双方协商未果，李先生将保险公司诉至法院。

　　法院：

　　保险公司支付重大疾病保险金20万元

　　返还确诊后多缴纳的保费

　　法院经审理认为，本案的争议焦点在于：李先生迟延通知保险事故，是否构成保险公司拒绝赔付的合法理由。

　　法院查明，李先生于9月8日入住中山大学附属肿瘤医院，9月11日接受左肾部分切除术，9月18日组织病理报告确诊为透明细胞性肾细胞癌（肾癌）。其于2025年10月22日通知保险公司，确实晚于合同约定的“10日内通知”。但李先生对此作出了合理说明：其出院时无完整病历资料，医院在病理报告出具后需经审核、归档，之后才能在系统上申请邮寄，申请后还需再次审核方可邮寄。李先生系收到医院邮寄的完整病历资料后及时通知了保险公司。

　　法院认为，李先生的行为不属于故意或者因重大过失未及时通知的情形，且其迟延通知并未致使保险公司对于保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。保险公司亦认可李先生所患疾病属于合同约定的重大疾病。据此，法院判决保险公司向李先生支付重大疾病保险金20万元，返还确诊后多缴纳的保费。

　　保险公司不服一审判决，提起上诉。成渝金融法院二审审理认为，李先生已就迟延通知作出合理说明，不存在故意或者因重大过失，且其提交的病历资料足以证明保险事故的性质、原因、损失程度，未及时通知并未使保险事故难以确定。遂判决驳回上诉，维持原判。

　　本案的核心问题是：保险合同约定了10日内通知，被保险人超过该期限才报案，保险公司是否必然有权拒赔？

　　“及时通知”是法定义务

　　但免责有条件

　　保险法第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”

　　该条文明确了保险公司因“未及时通知”而免责的两个前提条件：主观上，被保险人须为故意或重大过失未及时通知；客观上，因未及时通知导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。两个条件必须同时满足，保险公司才能拒绝赔付。

　　关于“保险事故发生之日”的认定。重大疾病保险中，“保险事故发生之日”应以确诊初次发生合同所指重大疾病为准，而非以初步检查或怀疑之日为准。本案中，李先生于9月5日CT检查提示“肾癌可能性大”，但此时仅为影像学怀疑，尚未经病理确诊。其于9月18日取得组织病理诊断报告，方才确诊为透明细胞性肾细胞癌。即便从病理确诊之日起计算，结合其申请邮寄病历所需的时间，其报案时间亦在合理范围之内。

　　迟延通知有正当理由的

　　不构成“故意或重大过失”

　　本案中，李先生从确诊为透明细胞性肾细胞癌（9月18日）到正式报案（10月22日），间隔约34天。表面上看确实超过了合同约定的10日。但法院查明，李先生并非故意拖延——他需要等待医院出具完整的病理报告和病历资料后才能申请理赔，而医院出具病理报告需要时间，申请邮寄病历也需要时间。李先生两次在APP上申请邮寄病历，收到完整资料后即向保险公司报案。李先生的迟延通知有合理理由，不属于故意或者因重大过失未及时通知。

　　“未影响事故认定”的

　　保险公司不能免责

　　即使被保险人迟延通知，但如果该迟延并未影响保险公司对保险事故的性质、原因、损失程度等的认定，保险公司仍然不能以此为由拒绝赔付。

　　本案中，李先生提交了完整的医院诊断资料，保险公司对李先生所患疾病属于合同约定的重大疾病并无异议。其迟延通知行为并未导致保险事故难以确定，保险公司以“未及时通知”为由拒赔，不能成立。

　　格式条款中“未及时通知即拒赔”的约定

　　不能当然生效

　　实践中，部分保险公司在保险合同中约定“应在X日内通知，否则不予赔付”。需要明确的是，该约定不能直接排除保险法第二十一条的适用条件。即使合同有类似约定，保险人仍需证明被保险人存在故意或重大过失，且该迟延通知导致事故难以确定，方可免除赔偿责任。换言之，“超期报案”不等于“必然拒赔”。