被保险人刘先生（化名）在出游前购买了境外旅行保险，后在旅行期间不幸身故。因与保险公司协商赔付无果，刘先生的家属（其配偶、女儿及父母，系案涉保险合同受益人）将保险公司诉至法院，要求保险公司支付意外身故保险金80万元及属保险理赔范围的遗体送返、丧葬费用49100元。海淀法院经审理，判决保险公司向受益人支付意外身故保险金80万元及属保险理赔范围的遗体送返、丧葬费用49100元。

　　（图源网络 侵删）

　　案情简介

　　原告刘先生的家属诉称，被保险人刘先生于2023年6月为其本人投保了一份境外旅行保险，保险期间为2023年7月7日至13日，目的地为马尔代夫马累。保单载明“意外身故”保险金80万元，“急性病身故”保险金10万元，并包含“身故遗体送返”服务（限额250万元，含2万元丧葬金）。保险合同对“意外伤害”及“突发急性病”进行了定义。

　　2023年7月11日，刘先生在马尔代夫度假村游泳时不幸身故。当地警方报告显示死亡原因为“心肺停搏”，且体表无明显外伤。马尔代夫官方出具的《死亡证明》记载直接死因为“心跳呼吸骤停”。事故发生后，保险公司依据保单安排了遗体送返及火化服务，相关服务提供方出具了费用明细。

　　就保险理赔事宜，刘先生的家属（其配偶、女儿及父母）与保险公司产生争议。原告认为刘先生系溺水导致意外身故，并提供了事发前后的录像、医学专家证言及学术文献等材料，拟证明其死因符合溺水特征，故主张被告保险公司应依约赔付意外伤害保险金80万元及实际产生的遗体送返服务费用49100元。

　　被告保险公司辩称，根据警方材料记载的死亡原因“心肺停搏”及无明显外伤的情况，刘先生身故不符合保险合同约定的“意外伤害”定义。且保险公司委托的公估机构出具调查报告认为，结合事发现场环境（浅水区、有防护）、刘先生本人水性良好、事故过程短暂以及官方死亡证明等，判断其死因更符合保单约定的“突发急性病”（如猝死）导致的身故，而非外来的意外伤害。因此仅同意依据附加险承担10万元急性病身故保险金，并认为遗体送返服务的赔付同样以意外伤害事故为前提，故拒绝承担原告主张的意外伤害保险责任及相关服务费用。保险公司通过短信向家属告知了上述理赔决定。

　　法院审理

　　法院经审理后认为，本案争议焦点在于刘先生是否属于意外身故。根据保险条款，“意外伤害”指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。综合在案证据，刘先生在事故前身体状态良好，无相关疾病就诊记录。其在海水浮潜时身亡，具有突发性、外来性，符合“意外伤害”中非本意、突发、外来的要素。

　　关于死亡原因是否具备“非疾病”要素，保险公司主张刘先生系因急性病（猝死）致死，但未能提供有效证据证明刘先生身患具体何种急性病直接导致死亡。马尔代夫方面出具的《报告》及《死亡证明》记载的“心肺停搏”、“心跳呼吸骤停”仅为死亡时的状况描述，并非具体病因。猝死的成因复杂，既可能源于潜在疾病，也可能由非疾病的意外因素诱发，不能直接等同于疾病死亡。现有证据并未载明刘先生存在可能引发死亡的潜在疾病。

　　在举证责任方面，受益人已就其主张的意外伤害事故及刘先生无相关病史尽到初步证明义务。在此情况下，主张死亡系疾病所致的保险公司应承担相应举证责任。然而，自事故发生后至遗体火化前，并无证据表明该公司曾提出尸检要求以查明死因。在双方对死因存在争议且受益人已完成初步举证的情况下，保险公司未能举证证明其关于疾病致死的抗辩主张，应承担举证不能的不利后果。因此，刘先生的死亡应认定为符合保险合同约定的“意外伤害”事故。

　　最终，法院判决保险公司向受益人支付意外身故保险金80万元及属保险理赔范围的遗体送返、丧葬费用49100元。宣判后，被告保险公司提起上诉，二审法院维持原判。该判决现已生效。

　　法官说法

　　本案是一起典型的人身保险合同纠纷，其核心在于对保险条款中“意外伤害”的准确界定，以及在事实不明时举证责任的合理分配。

　　首先，应对保险合同条款进行严格解释与适用。本案紧扣“意外伤害”的法定构成要件——外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，并结合具体案情逐项分析。尤其针对“非疾病”这一争议焦点，明确指出“猝死”本身并非法律或医学上的明确病因，其背后可能是疾病，也可能是其他意外因素，不能简单将猝死结论直接等同于疾病致死，这要求对事故原因进行更深层次的探查和举证。

　　其次，对民事诉讼中“谁主张，谁举证”规则以及证明责任转移的灵活运用。受益人对于保险事故的发生及被保险人的基础健康状况完成了初步举证。此时，提出“疾病致死”这一具体抗辩理由的保险公司，有责任提供证据加以证明。在死因可通过尸检等技术手段进一步查明，而保险公司既未提出尸检要求，又未能提供其他有效证据证明具体疾病存在的情况下，由其承担举证不能的后果，符合公平原则和诉讼效率。

　　最后，本案体现了对保险消费者（受益人）合法权益的合理保护，同时督促保险公司在理赔过程中积极、审慎地履行调查核实义务。这警示保险机构，不能仅以“猝死”等概括性结论或非病因性的死亡状况描述作为拒赔理由，而应基于扎实的证据和专业的判断进行理赔决策，共同促进保险市场的诚信与规范。

　　（文中均系化名）

　　文字：袁章润

　　转自：北京海淀法院