鲁法案例【2025】634

　　案情简介

　　某建筑劳务公司为其承包的某片区安置房建设项目，向某财产保险公司投保了《山东省安全生产责任险》。保险单明确约定，保险人承担保险责任的前提是“在保险期间内，被保险人在保险合同载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作过程中，因发生生产安全事故造成从业人员人身伤亡”，合同同时对从业人员每人医疗费用及死亡伤残赔偿限额作出了约定。

　　工程期间，某建筑劳务公司木工班组人员在该项目工地工作期间突然倒地，后被诊断为“左侧基底节脑出血”，虽经医院全力救治，最终仍因病情过重不幸死亡。事故发生后，某建筑劳务公司向某财产保险公司提出理赔申请。某财产保险公司经审核后，以该员工死亡“系因自身疾病导致，不属于生产安全事故”为由出具了《拒赔通知书》。后某建筑劳务公司诉至法院，要求某财产保险公司依据保险合同支付医疗费及死亡赔偿金共计60万元。

　　法院审理

　　法院审理认为，本案的核心争议焦点在于员工在工作期间突发疾病经抢救无效死亡，是否属于案涉保险合同约定的“生产安全事故”。经查，案涉保险合同条款明确将保险责任限定于“生产安全事故”造成的从业人员伤亡。根据合同引用的国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，“生产安全事故”的本质属性在于其与生产经营活动中的安全风险或管理因素存在直接因果联系。本案中，根据已查明的事实，员工的直接死亡原因为自身疾病（脑出血）的发展演变。现有证据既不能证明其死亡是由于工作环境中的安全隐患（如设备故障、高空坠物、触电等）直接造成，也不能证明其疾病突发与工作强度、工作压力等存在法律上的直接因果关系。因此，该事件不符合保险合同约定的“生产安全事故”的构成要件。

　　此外，案涉保险属于责任保险，其保险标的为被保险人对第三者依法应负的赔偿责任，但该赔偿责任的产生须以保险事故的发生为前提。在本案保险事故（即生产安全事故）并未发生的情况下，保险人的赔付责任无从产生。且庭审中，某建筑劳务公司自认尚未向员工家属实际支付相关赔偿费用，即其对第三者的赔偿责任尚未实际确定并履行。

　　最终，法院认定某建筑劳务公司的诉讼请求缺乏事实与合同依据，依法判决驳回某建筑劳务公司的全部诉讼请求。一审判决后，双方均未提起上诉，一审判决已发生法律效力。

　　法官说法

　　在安全生产责任保险纠纷中，认定从业人员伤亡是否属于保险合同约定的“生产安全事故”应严格遵循合同文义，并依照相关行政法规对“生产安全事故”本质属性的界定进行审查。其核心在于伤亡结果须与生产经营活动中的安全风险或管理因素存在法律上的因果关系。若伤亡直接、独立性归因于被保险人自身疾病的自然演变，且无证据证明其与工作环境安全隐患、工作强度、工作压力等生产经营相关因素存在直接因果联系，则该事件不具备“生产安全事故”的构成要件，保险人不承担保险责任。此外，作为责任保险，其赔付不仅以约定之保险事故发生为前提，亦常以被保险人对第三者赔偿依法应负的赔偿责任已确定为条件。在保险事故未发生且被保险人未实际确定、履行对第三者赔偿责任的情况下，被保险人的保险金给付请求权不能成立。综上，保险人的赔付责任依赖于两个递进前提：第一，发生保险合同所约定的特定类型保险事故，本案即生产安全事故；第二，被保险人对受害第三者依法应负的民事赔偿责任已经依据法律或有效协议得以确定，在保险事故本身不成立的情况下，无需也无法进入对赔偿责任是否确定的审查。即使保险事故成立，若被保险人尚未实际对外承担确定、有效的赔偿责任，其索赔权亦未成就。

　　本案明确安全生产责任险的风险保障侧重在于“事故”而非“意外”，能在一定程度上引导社会公众正确理解该险种的功能定位，促使保险产品回归其设计初衷，即强化企业安全生产事故风险防控与损害补偿能力，同时督促用人企业通过其他保险机制覆盖非事故性用工风险。

　　法条链接

　　《中华人民共和国保险法》第二十二条规定 保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

　　保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

　　《中华人民共和国保险法》第六十五条规定 保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。

　　责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

　　责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。

　　转自：汶上法院