一名男子参加户外活动，因意外摔伤导致骨折，经鉴定为十级伤残。事后，他找到保险公司理赔，不承想却被拒赔。这种情况下，他应该如何维护自身权益？

　　案情 意外受伤致残却遭拒赔

　　2024年2月，冉某因参加山地自行车运动，向某保险公司投保运动意外残疾保险。在骑车穿越丛林时，冉某意外发生事故，导致左上肢受伤。经医院诊断和司法鉴定机构鉴定，冉某左肱骨近端骨折，损伤致残程度为十级。

　　冉某要求保险公司按照其伤残等级给付残疾理赔款。保险公司却表示，保险合同约定，保险人“全残”才能予以赔付，冉某未构成“全残”所指的一级伤残，仅为十级伤残，不在保险理赔责任范围内，拒绝承担伤残赔偿金。

　　为维护自己的合法权益，冉某将保险公司起诉到法院，要求其承担运动意外残疾保险金。

　　判决 保险公司赔付11万余元

　　法院经审理后认为，本案中，某保险公司提供的保险合同系格式条款，其未能提供合法有效的证据证明冉某在投保时，已就“全残”的概念作出明确解释说明，即“全残”仅指保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残程度为第一级的伤残。保险公司理应承担举证不能的后果，故保险公司不予赔付冉某运动意外残疾保险金的辩解主张，法院不予支持。

　　据此，法院判决保险公司支付冉某保险赔偿金11万余元。判决后，双方均未提出上诉，目前该判决已生效。

　　释法 采用格式条款签约 应说明合同的内容

　　文山州中级人民法院法官指出，在投保过程中，保险公司应该履行提示义务，即对免责条款、理赔条件等格式条款，必须以加粗、黑体等显著方式提示，并主动解释其含义和法律后果，否则相关条款无效；同时，保险条款设计应科学合理，诊断标准、免责范围等条款应与医学发展同步，避免设置滞后或不合理的理赔条件。

　　而对于投保人来说，投保前务必阅读保险合同，重点关注“免责条款”“诊断标准”“理赔条件”等内容，特别是加粗、黑体等显著标注的条款。对专业术语或模糊表述，应要求保险公司作出书面解释，予以明确说明，并保留沟通记录，避免后续争议。

　　此外，投保人还要注意留存诊疗证据，若发生意外事故，要及时保存病历、诊断证明、检测报告等证明材料，并确保相关证明符合合同约定的形式要求。

　　《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定，格式条款是当事人为重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或说明义务，致使对方没有注意或理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

　　《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

　　该法第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:（一）免除保险人依法应承担的义务或加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或受益人依法享有的权利的。

　　作者：朱光清 徐前梅