医保卡里的钱没用完,年底会“清零”?真相是……

2024-12-31 13:40来源: 央视一套

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  “医保账户每年年底就会清零,

  必须尽快把钱花完,否则就亏了”

  “职工门诊统筹额度再不用完,

  12月底就要清零了”……

  这些说法让许多人心生疑虑

  所谓的年底“清零”说法是真的吗?

  门诊统筹额度是什么?

  它和医保账户里的钱是一个意思吗?

  一文了解↓

  医保个人账户余额

  可自动转结至下一年使用

  所谓“医保账户年底清零”与职工医保个人账户无关。职工基本医疗保险个人账户余额不会被强制清零。

  根据我国现行医保政策,职工基本医疗保险个人账户属于个人及其亲属使用,当年计入账户的资金如果使用不完,其余额仍会留在账户中,下一年度同样可以正常使用。

  不过,职工医保还有一个待遇政策叫门诊统筹,门诊统筹有一个门诊费用“年度支付限额”政策,通俗来说,就是每年我们可以使用的“门诊统筹”最高报销额度。当一个年度门诊医疗报销超过一定金额时,就无法再通过门诊统筹报销费用。支付限额会根据最新数据每年进行调整,当年支付限额无法跨年累计,所以也会被一些人当作所谓的“额度清零”。

  “门诊统筹”报销额度应该如何理解?即使没生病也要去医院把这个额度用光吗?

  中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡解释,门诊统筹实际上是医保报销的政策,是给老百姓的承诺。在门诊看病时,如果在额度范围内,医保按照报销政策进行报销,超过额度不报销。这不是个人的钱,是一个共用的基金,所以不存在清零。

  门诊统筹额度

  支付比例从50%起步

  此前,我国在职职工个人医保账户里的钱由两部分组成,个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的一部分。

  2021年4月,国务院办公厅发布了“建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见”,提出改革职工医保个人账户,单位缴纳的部分全部计入统筹基金。门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,政策范围内支付比例从50%起步。

  王宗凡解释,目前我们的医保个人账户里只有自己缴纳的2%,单位缴费的部分不再计入个人账户,而是用于门诊统筹。门诊统筹是给大家提供的新报销类型,相当于把原来个人账户的一部分钱变成共济资金,谁有需要谁来用,真正实现了保险基金的互助共济、风险共担的目标。

  “统筹支付”“个人自付”“个人自费”

  如何区分?

  很多人都分不清楚“医保统筹支付”“个人自付”和“个人自费”之间的区别,为了让大家看病报销更加清楚明了,国家医保局近日专门对此作出了解读。

  医疗总费用等于医保统筹(基金)支付、个人自付、个人自费三部分相加。

  医保统筹支付是指,属于医保目录范围内,按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,即医保直接报销的部分,这部分不需要自己掏钱。医保目录范围也就是常说的医疗服务项目、药品、耗材“三大目录”。

  职工医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大额支付。

  城乡居民医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大病支付。

  使用医保统筹支付,需要达到医保统筹地区起付线标准。具体标准根据参加的医保类型以及医院级别的不同,所对应的标准均有所不同。

  个人自付指在医保目录范围内,需要由患者负担的医疗费金额。这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付,不够的部分再用现金等方式支付。

  个人自费是指在医保范围外的药品、项目等,由参保人员全额支付。

  门诊就医花不到统筹额度

  是不是亏了?

  有不少网友表示,既然有统筹额度,单位也给缴纳了统筹基金,那没有花到上限,是不是就吃亏了呢?

  王宗凡表示,医保基金是一个共用基金,不是个人账户。不生病时是在给别人贡献,需要使用时,基金就能提供报销来分散风险。钱是公共的,需要时就去消费,不需要时就不要浪费,浪费可能会侵害别人的利益,甚至可能导致基金本身不可持续,出现赤字风险等,将会影响到所有人,包括自身将来报销的待遇。

  职工医保能共济报销比例吗?

  国家医保局发布的数据显示,截至12月9日,全国所有省份已将职工医保共济范围由“配偶、父母、子女”扩大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。

  那么,医保的统筹额度也就是大家通常理解的报销比例,可以共济吗?

  王宗凡介绍,个人账户的使用没有所谓共用报销水平、报销比例的说法。因为个人账户的钱主要用来发生医疗费用时用自己医保来报销的,如果剩下还有个人自付的部分,可以用家庭成员的个人账户支付个人自付的部分,所以报销政策按什么比例报销与参加的保险有关。如果参加职工医保就按职工医保的报销政策来报;如果参加居民医保就按居民的报销比例来报,所以这是两个不一样的概念。

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