投保重疾遭拒赔  医学难题无解?

2024-12-03 18:43来源: 法治进行时

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  目前市场上重疾险产品名目繁多、种类多样,投保了重疾险却遭保险公司拒赔的情况时有发生,保险理赔中,如何定义重大疾病,什么算可以理赔的重大疾病?我们来看下边的案例。

  因为保险公司拒绝对李女士的儿子的重疾险进行赔付,李女士和保险公司打起了官司。李女士说,2020年12月,她9岁的儿子突发癫痫。

  李女士儿子的癫痫病非常严重,让她已经无力承担孩子的医疗费。绝望中的李女士找到了一丝希望,她曾经给孩子买过一份保险。

  2023年年初,李女士在给孩子看病时,一位同样患癫痫的孩子妈妈告诉她,她家买的保险赔付了,让李女士再把保险合同看一看,问一问。

  李女士向保险公司提出理赔。

  因保险公司拒赔,李女士把保险公司告上了法院。

  对于为什么拒绝按照合同理赔,而只给予人道主义帮助,保险公司也给出了自己的理由。

  保险公司说,保险合同上已经写明,癫痫小发作不在保障范围,必须是严重癫痫、且实施了神经外科手术的,才属于理赔的范畴。

  为了能通过手术,治好孩子的病,李女士去过北京很多家医院,但医生给出的结论都是不能手术。

  李女士强调,不是儿子的病情轻微,达不到做手术的程度,而是在医学上没法手术,不能手术。保险公司不应把是否做手术,当作认定癫痫是否严重的唯一标准。

  李女士说,有一些很严重的癫痫患者,可能一生都没有手术的机会。

  庭审最后,保险公司仍坚持原答辩意见,不应按合同约定赔偿,愿意给付部分人道援助。

  近日,在北京市通州区人民法院的主持下,李女士和保险公司达成了和解,保险公司赔偿李女士保险金35万元。同时,李女士为儿子购买的这份重大疾病保险终止。


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