20多岁的小伙小刘，上个月长时间熬夜工作后，刚起身站立就出现头晕黑朦的情况，并且伴有胸闷气急。他以为自己只是低血糖了，于是坐下来吃了点东西，结果还是没有缓解。

　　小刘赶紧来到浙江省立同德医院就诊，竟直接被医生告知自己有生命危险。这是怎么回事？

　　随时可能猝死仍拒做手术

　　经检查后，小刘确诊是“肺栓塞”。接诊的血管外科严金副主任医师判断，小刘双肺大面积肺栓塞，而且呼吸困难、氧合指数极低、各项指标严重异常，肺功能亮起红灯警报，需要马上急诊手术！

　　“病情凶险，随时有猝死可能！”急性肺栓塞通常由体循环中的血栓脱落并阻塞肺动脉或其分支造成，是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的表现形式。在心血管死亡原因中位列第三，仅次于冠心病和卒中。临床表现多样，包括呼吸困难、咳嗽、胸痛、晕厥等症状，有很高的漏诊和误诊率。

　　就在严金副主任医师不断强调治疗的迫切性时，家属和小刘却犹豫不决，小刘认为自己之前也有几次相似的情况，但都没有大碍，因此拒绝手术。

　　病情随时可能恶化，有血栓蔓延加重、增加新血栓、再发肺栓塞等风险，小刘和家属坚持不做手术，令严金医生感到非常无奈，只能严密监测小刘的生命体征。

　　担心的情况还是发生了，到了傍晚，小刘气急明显加重，嘴唇紫绀，烦躁明显，生命危在旦夕。

　　一进ICU就休克，多亏……

　　这时家属才明显意识到小刘情况不对，同意了手术。

　　严金副主任医师立即联系了ICU科主任胡马洪，胡主任了解并评估病情后迅速做出判断：小刘需要ECMO人工心肺支持。当即就呼叫科室ECMO团队，接到电话的团队成员马上就赶到了现场。

　　在小刘进入ICU后数分钟，心脏跳不动了，医学上叫“梗阻性休克”，幸亏ICU团队紧急心肺复苏，同时在20分钟内成功完成了ECPR流转。次日在小刘生命体征相对稳定后，由于其双侧肺动脉大面积栓塞，严重影响到了氧合，因此在ECMO支持下，血管外科主任王晓栋对小刘进行了“肺动脉溶栓碎栓术”。

　　然而，在ECMO支持下小刘的右心功能仍然较差，彩超示右心增大、重度肺动脉高压。肺动脉高压会有心脏右向左分流风险，甚至有小血栓进入左心导致脑梗塞风险。团队请了超声科的胡功排、黎鹏主任进行会诊，评估心脏的功能，并利用右心声学造影确定没有出现分流。同时，针对肺动脉高压，进行了多学科讨论。

　　肺动脉高压没有特效药，团队在ECMO支持下，让心脏休息、并进行精细化的容量管理和合理的营养支持，使用降低肺动脉高压的药物治疗。一周后，撤除了ECMO机器，在10天后成功撤除呼吸机，小刘能清醒与家人交流，转到血管外科普通治疗5天后正常活动，顺利出院。

　　肥胖、久坐是诱因

　　小刘体型肥胖，身高180cm的他体重有300斤。酷爱碳酸饮料、油腻食物等不良饮食习惯导致他的血脂远高于同龄人，并且血液变得粘稠，而久坐不动又导致血流变得缓慢，体内产生血栓，血栓最终跑到肺动脉里面引起肺栓塞。

　　肺栓塞使肺血管阻力的增高引起继发性慢性肺动脉高压。肺动脉高压在早期往往缺乏明显的自觉症状，即便肺动脉高压已导致右心室肥厚和慢性高压性肺源性心脏病，患者也可能不会立即感受到显著的不适。但随着病情的进展，症状会逐渐加重，包括气急、乏力、呼吸困难、咯血、心悸等。

　　作者 | 倪孝龙