夏秋两季

　　不仅有酷暑难挨

　　更有蚊虫肆虐

　　一旦被携带致命病菌的蚊虫咬伤

　　可能诱发登革热、黑热病、疟疾等严重疾病

　　处理不慎甚至可能引起严重后果

　　陈先生不幸被白蛉叮咬后感染致死

　　家属向保险公司申请意外险理赔

　　却遭拒绝

　　双方为此对簿公堂

　　近日， 上海市静安区人民法院（以下简称静安区人民法院）就审结了这样一起人身保险合同纠纷案件。

　　案情回顾

　　2021年11月，正值壮年的陈先生突然莫名其妙出现寒战、发热等症状，其家属声称，陈先生发病前曾前往西部地区，后经医院治疗，从陈先生身体中检测出杜氏利什曼原虫物种复合群，综合判断可得，该病症应为被白蛉叮咬所致。

　　2022年1月，陈先生的出院诊断中载明，陈先生患黑热病（内脏型）、肺部感染、急性心力衰竭等。陈先生出院后不久即不幸去世。

　　事后，陈先生家属找出其生前购买的意外伤害保险合同，向保险公司申请理赔。可保险公司却认为，陈先生死亡的原因是疾病，不属于保险条款约定的意外伤害的理赔范围，拒绝赔偿。

　　对于保险公司的这个说法，陈先生的家属不能接受，于是诉至静安区人民法院，要求保险公司按约支付保险理赔款150余万元。

　　人民法院裁判

　　静安区人民法院审理后认为，白蛉叮咬作为整个环节的启动因素，应当成为死亡结果的直接动因。医院出具的基因检测报告显示，从陈先生身体中检测出杜氏利什曼原虫物种复合群，加之陈先生在发病前曾前往西部地区，基本可以确定陈先生的死亡原因是白蛉咬伤后感染杜氏利什曼原虫病毒导致的多脏器功能衰竭。

　　而根据双方签订的保险合同条款，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，陈先生被白蛉叮咬致死应当属于上述保险合同约定的“意外伤害”范畴。

　　最终，静安区人民法院依法判处保险公司支付原告保险金150余万元。保险公司不服，提出上诉，二审维持原判。

　　法官说法

　　在日常生活中保险发挥着分散和转移风险的重要功能，能够在风险发生时为个人和家庭提供一定的经济支持和保障。在此，法官提醒大家在购买意外伤害保险或者进行意外伤害保险的理赔时，注意和把握如下方面。

　　一、合同签订前，充分了解保险合同目的、内容

　　保险责任范围和除外责任是保险事故发生后保险公司赔付的前提和基础。故投保人在购买意外伤害保险产品时，应该特别关注保险条款中的保险责任与除外责任，关注保险保障的时间范围、地点范围，何种情况属于免赔情形等等。

　　明确自己购买保险的保障目的，清楚购买后享有的权利和承担的义务，防止事故发生后无法理赔的情况。如发生意外，要第一时间收集并妥善保存相关证据，积极索赔，以维护自身合法权益。

　　保险公司在销售保险时应当就法律规定的禁止事项的免责对投保人进行明确的提示，对一般事项的免责除了进行提示外，还应当向投保人进行充分的说明，以最大限度地保障投保人的知情权。

　　二、事故发生后，准确识别保险事故发生的近因

　　在发生意外后，可以通过近因原则判断意外发生的直接原因。近因原则是保险法的基本原则，近因并不指时间上或空间上最接近的原因，而是指保险人只对造成损失的最直接、最有效原因是承保范围内的保险事故时才承担保险责任。

　　本案中在时间顺序上分别为：被白蛉叮咬、多脏器功能衰竭、死亡。从表面上看疾病是导致死亡的直接原因，但是上述因果关系链条中从最初的原因发生到结果是完整、紧密的，白蛉叮咬作为整个环节的启动因素，应当成为陈先生死亡结果的直接原因。

　　三、申请理赔前，明确意外伤害的保障范围

　　识别意外事故发生原因后，需要判断是否属于意外伤害保险责任的保障范围。意外伤害是指因意外导致身体受到伤害的事件，意外伤害的特点包括外来的、突发的、非本意的和非疾病的，伤害的发生是人事先没有预料到的，或伤害的发生违背了人的主观意愿。

　　本案中，原告陈先生家属举证证明陈先生的死亡原因是白蛉咬伤后感染杜氏利什曼原虫病毒所致。被白蛉叮咬最终导致死亡，符合意外伤害外来的、突发的、非本意的和非疾病的特征，被保险人陈先生对此无法预测、亦与其主观意愿相违背，故白蛉叮咬应属于意外伤害的保障范围。

　　法条链接

　　《中华人民共和国保险法》

　　第二条　本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

　　第十七条　订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

　　对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　综合：上海市静安区人民法院、上观新闻

　　静安区人民法院金融审判庭法官：林丽丽、静安区人民法院金融审判庭法官助理：蒋卫丽