云南省市场监督管理局官网5月16日发布《云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故调查报告》（简称《报告》），还原了这起致4死16伤的电梯事故细节。

　　2023年10月18日11时50分许，云南省红河州弥勒市佛城商都一期发生一起较大电梯坠落事故，造成4人死亡、16人受伤，直接经济损失784.259万元。

　　01

　　年度维保时弄虚作假

　　事故调查组调查认定，该事故是一起由于事故电梯维护保养单位未按规定进行实质性维保、使用单位主体责任不落实、检验机构未按规定进行检验而导致的较大特种设备责任事故。

　　资料图：2023年10月18日，云南弥勒佛城商都一期发生一起较大电梯坠落事故。受访者供图

　　《报告》提到，维保人员在对事故电梯进行年度维保时弄虚作假，没有到现场开展工作；在对事故电梯进行半月、季度、半年、年度维保时，没有对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘，未发现限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患。

　　此外，电梯检验机构未严格按照有关安全技术规范及其质量管理体系文件要求对事故电梯开展定期检验。检验人员在实施事故电梯定期检验时，对部分检验项目未开展实质性检验，存在“使用资料”“限速器”“轿厢上行超速保护装置试验”检验项目结论失实等问题，出具的检验报告结论严重失实。

　　在事故发生的第二天，佛城商都内一位商户老板曾告诉中新网，坠落电梯为货梯，但也载人。她2015年就搬到了这里，印象中该电梯于2015年投入使用，一直在运营，楼上商户会将采购的货物通过该电梯运送到店里。该商户还表示，印象中该货梯基本每天都在使用。

　　02

　　轴承因疲劳剥落失效

　　《报告》中还披露了该事故发生的直接原因。

　　据悉，事故电梯从上端站向下行驶过程中，对重反绳轮滚动轴承因疲劳剥落失效，出现卡死或卡紧现象，对重反绳轮把力矩传递到其轴上，使轴两侧止挡板各有一个螺栓剪切断裂，导致止挡板轴向定位失效；6 根悬挂钢丝绳从对重反绳轮轴端（轿厢侧）与对重上横梁之间脱出并与对重分离，对重坠落底坑，轿厢失去对重牵引后坠落底坑。

　　轿厢距离一楼地坎约10m的高度附近以自由落体的方式加速坠落过程中，限速器下行机械动作失效，未能提拉安全钳，导致安全钳未动作，未能在轿厢下坠时制停轿厢，轿厢坠落底坑。

　　反绳轮、轴承、反绳轮轴工作原理图。图片来源：云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故调查报告

　　据中新网此前报道，事故的一位目击者称，坠落电梯系货梯，但因佛城商都平时人流量较大，尽管货梯旁边有相关文字标识，不少顾客还是会选择乘坐货梯。“那货梯大概至少有七八个平方，三轮车拉着货就能跑进去。而且每天很多人进出，平时使用频率也比较大。”

　　《报告》中也显示，事故电梯为曳引驱动载货电梯，出厂日期为2015年1月23日，额定载重量3000kg。事故发生时，电梯内共有乘客20人。

　　03

　　8人被建议移送司法机关

　　在事故责任认定和处理建议部分，《报告》认为，事故电梯维护保养单位上海爱登堡电梯安装工程有限公司、使用单位弥勒吉盛商业管理有限公司、定期检验机构浙江城际特种设备检测有限公司均负有主要责任。

　　根据《中华人民共和国特种设备安全法》等有关法律法规规定，结合事故调查情况，上海爱登堡电梯安装工程有限公司营销工程三中心维保部维保经理赵永青、弥勒吉盛商业管理有限公司法定代表人张艳梅、浙江城际特种设备检测有限公司云南项目部负责人程耀星等8人涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

　　《报告》还建议，弥勒市市场监督管理局向弥勒市人民政府作出深刻检查，红河州市场监督管理局、弥勒市人民政府向红河州人民政府作出深刻检查，红河州人民政府向省人民政府作出深刻检查。

　　对于在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，按照干管权限移交各级纪委监委调查处理。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由各级纪委监委提出。

　　作者：邵萌