近日

　　“门诊5000元医保统筹额度12月底要清零”

　　“药店已停止统筹额度支付”

　　“医保门诊统筹截止到12月底就不报销了”

　　等等关于医保的传言在网上传播引起热议

　　这一消息是否属实？

　　对此，多地医疗保障局予以回应

　　01

　　内蒙古

　　12月21日，内蒙古锡林郭勒盟医疗保障局发布公告称，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，自治区医疗保障局高度重视医保基金安全问题。近期，有参保人员反映部分定点医药机构故意曲解、虚假宣传医保政策，例如：“医保门诊统筹政策要结束了，赶紧花，不花就没了”，诱导参保人员过度就医购药，社会影响恶劣。为加强医疗保障基金使用监督管理，切实保障基金安全，自治区医疗保障局将加大对虚假宣传违规使用个人账户资金及门诊统筹基金的监管力度。

　　▲内蒙古锡林郭勒盟医疗保障局网站截图

　　内蒙古锡林郭勒盟医疗保障局称，锡林郭勒盟于2022年10月1日起实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制，制度规定：门诊统筹待遇标准是在一个自然年度内，参保人员在定点医药机构发生的政策范围内的普通门诊医疗费用按政策结算。2024年，参保职工的门诊费用重新累计，达到起付标准后按规定享受门诊统筹待遇。因此，并不存在“报销额度清零”和“政策取消”的说法。

　　02

　　湖南

　　“职工门诊统筹额度再不用完，12月底就要清零了！”“要抓紧时间用，不然白白浪费了！”

　　最近，很多参保人在部分微信群、微信朋友圈看到的这类医保话题，湖南省医保局已于19日发布消息辟谣。

　　据介绍，医保年度报销额度，就是在一个自然年度内，参保人发生的医疗费用可按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额。

　　在新的自然年度，职工医保普通门诊统筹年度报销额度根据新的统计数据进行更新，确保参保人获得持续充分的额度保障。换句话说，2023年结束进入2024年后，参保人的门诊统筹年度报销额度将根据2024年新的统计数据进行更新，进入新的自然年度进行计算。因此，并不存在报销额度“清零”“浪费”“用不完还有钱退”等说法。

　　准确地讲，门诊报销限额只是一个参保年度内参保人门诊就医可报销的最高支付标准，而不是每个人都要报到最高限额。这和医保的住院报销限额是一个道理，如参保职工住院基本医疗和大病保险最高支付限额65万元，并不是每个参保职工每年住院都要报65万元，而是生病住院治疗时在一个参保年度内基本医保和大病保险累计最高报销65万元。

　　湖南省医保局强调，每人住院报65万元是不可能的，也没有必要，门诊报销最高限额也是同样的道理。

　　同时，使用门诊统筹看病购药需有医生处方，方可享受门诊统筹待遇；所购药品必须是纳入医保目录的药品才可以医保报销；定点医药机构开展门诊报销不得减免患者自负费用；定点医药机构应严格校验参保人身份信息。通俗地讲：参保患者确因疾病到定点医药机构看门诊，才能使用门诊统筹额度，且个人需自付一定比例。

　　03

　　江西

　　据江西省医疗保障局网站消息，近日，有账号传言“江西药店已停止统筹额度支付”。经核实，该传言为网络虚假谣言。

　　▲江西省医疗保障局网站截图

　　据初步调查，近期一些定点零售药店受利益驱动，曲解医保门诊统筹政策，错误宣传“门诊统筹不用，年底额度将清零”，甚至通过互联网医院违规线上开具处方套取门诊统筹基金，给门诊统筹政策实施和医保基金安全造成重大安全隐患。目前，属地医疗保障部门已对相关互联网医院和定点零售药店进行核查，发现有部分互联网医院超执业范围开具中药饮片、未问诊直接开方、对同一患者一天多次开具处方等处方管理不规范、诊疗流程不规范的问题，正在按程序依法依规严肃处理。相关互联网医院和定点零售药店也正在按要求进行整改。

　　根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），2023年1月1日起，江西省启动实施职工基本医保门诊共济保障机制，明确职工门诊统筹待遇标准，即在一个自然年度内，参保职工在定点医药机构发生的政策范围内的普通门诊医疗费用按政策纳入统筹基金报销。

　　今年7月，江西省对该政策进行了优化调整：一个自然年度内，职工普通门诊统筹的起付线由600元降低至300元；职工普通门诊统筹的支付比例提高5个百分点，即在职人员在一级及以下、二级、三级医疗机构的支付比例分别为65%、60%、55%；退休人员分别为70%、65%、60%；定点零售药店的支付比例按照一级及以下医疗机构支付比例执行；在职人员的年度支付限额由1800元提高至2000元，退休人员由2000元提高至3000元。参保人员可凭江西省医保定点医疗机构开具的处方，在定点医疗机构或定点零售药店购药并享受门诊统筹报销待遇；对需要通过互联网医院开处方并在定点零售药店购药的，互联网医院应按处方管理办法规定，对患者进行合理诊疗，先诊疗后开处方；药店药师应按规定审核处方，审核无误后才能售药，严禁先售药后补方套取门诊统筹基金的行为。目前，该政策仍在执行中，未作调整。

　　医保政策与每个人息息相关

　　但在实际运用过程中

　　是不是总不清楚医保报销范围和报销比例？

　　别担心！手把手教会你！

　　影响报销的四大因素：

　　1.医保“三大目录”

　　2.起付线

　　3.封顶线

　　4.报销比例

　　什么是医保“三大目录”？

　　医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称，也是基本医疗保险的保障范围。参与了基本医疗保险的人，只有在定点医院发生符合三大目录的相关诊疗费用才能予以报销。

　　“三大目录”具体指什么？

　　01、医保药品目录

　　基本医疗保险药品目录，是医疗、工伤、生育保险支付药品费用的政策依据和标准。医保药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品。纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。

　　甲类药品(自付比例0%)：参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按照报销比例进行报销。

　　乙类药品：与甲类药品不同，若参保人使用了乙类药品，此类药品需个人负担一定的比例费用，剩下的部分纳入报销范围，按规定比例报销。

　　02、诊疗项目目录

　　诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

　　通过这个目录，我们可以查看哪些医疗项目可以进行报销，哪些不能，如整容项目、美容项目等都是不在医保报销范围内的。

　　03、医疗服务设施目录

　　医疗服务设施目录是指定点医疗机构提供的，在治疗时所选择的、必须的、适量的医疗服务设施和环境标准目录。主要包括住院床位费、门急诊费、留观床位费；不予支付的有转诊交通费，急救车费、空调费、膳食费等等。

　　简单来说

　　在三大目录内的费用

　　可以进入报销计算

　　那是不是只要符合

　　医保“三大目录”费用就可以全报？

　　除了需要符合“三大目录”之外，医疗保险报销费用还有“起付线”与“封顶线”，“起付线”标准以上的费用才会报销。同时，报销的费用也不会超过“封顶线”。

　　医保“起付线”

　　起付线也称“起付标准”，是指参保人在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。在起付线以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

　　医保“封顶线”

　　封顶线是医保基金的“最高支付额度”，即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最高限额。超出最高限额的医疗费用，医疗保险基金也不予支付。

　　医保报销比例

　　需要注意的是，医疗保险主张“保而不包”，对于产生的诊疗费用，会按照相应的比例进行报销。根据地区和要求的不同，医保的报销比例有所不同，您可以前往当地医保部门查询。

　　西安职工医保 门诊统筹起付线、上限及报销比例

　　医保报销公式

　　医保报销的费用=【(甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自费部分的费用+其他符合医保规定的费用)-起付线】x报销比例

　　了解了影响医保报销的几大因素后，如果您还不清楚报多少可以来试试这道“应用题”！

　　示例：王大爷某次就医，发生了医保目录范围内的诊疗费用2000元，甲类药品1000元，乙类药品2000元。假设当地的乙类药品的自付比例为10%，起付线是800元，王大爷参加的某地城乡居民医保的报销比例为80%。请问，王大爷的医保可以报销多少钱？

　　答：根据上面的公式，王大爷可以报销的费用=(“医药费的总和”-“乙类药品中需要自行支付的费用”-“起付线费用”)ד报销比例”。即(2000+1000+2000-2000×10%-800)×80%＝3200(元)。

　　“医保统筹”“个人自费”“个人自付”

　　这几个项目有什么区别？

　　医保门诊统筹是一项利好政策

　　千万不要为了“薅羊毛”

　　违规使用医保基金呦~

　　综合：央视网 经济日报 潇湘晨报 江西省医疗保障局官网 中新社 北青报 陕西工会 陕西省医保局 西安市医疗保障局