为解决参保群众异地就医报销复杂

　　“跑腿”“垫资”等痛点难点问题

　　今年1月1日

　　四川省医保异地就医直接结算新政策

　　开始实施

　　目前，开展情况如何？

　　和以往相比，新政策有哪些变化？

　　参保群众应怎样办理异地就医直接结算？

　　纳入医保的抗癌药可异地直接结算吗？

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　　9月6日，四川省政府新闻办在成都举行“增进民生福祉”系列主题新闻发布会——四川省异地就医直接结算工作新闻发布会。会上，有关负责人就相关问题进行了解答。

　　和以往政策相比

　　今年开始执行的医保异地就医新政策有哪些变化？

　　新政策于今年的1月1日起正式施行。主要有6个方面变化。

　　变化一：调整了异地就医备案人员范围。“新政策将非急诊且未转诊的临时外出就医人员纳入到备案人员范围，实现了异地就医人群全覆盖；对急诊抢救人员视同已备案，也就是说急诊抢救人员无需办理异地就医备案就可享受异地就医直接结算服务。群众异地就医更加方便快捷。”杨梅说。

　　变化二：统一全省异地就医备案有效期。根据新政策规定，异地长期居住人员，实行一次备案、长期有效。“意思是异地长期居住人员办理登记备案后，只要未申请变更备案信息或参保状态也没有发生变更的，备案就长期有效；临时外出就医人员，实行一次备案、半年有效，意思是临时外出就医人员在6个月有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。”杨梅介绍，新政延长了备案有效期，缩短了变更和取消的时限要求，让异地就医备案更加方便灵活。

　　变化三：统一异地就医人员结算和报销政策。“这个是我们参保群众关注度比较高的问题。”杨梅表示，新政策规定，跨省和省内异地就医费用直接结算时执行“就医地目录、参保地政策”，通俗点说就是异地就医医药费用中哪些能纳入医保报销要根据就医地医保目录来确定，具体基本医保待遇支付的起付标准、支付比例、最高支付限额等要按照参保地的政策执行。如果是垫付资金后回参保地申请手工报销，报销时目录和待遇政策都按照参保地政策执行。新政策对报销待遇也做了明确规定，长期异地备案人员不降低待遇支付比例；异地转诊人员和急诊抢救人员支付比例降幅不超过10%；非急诊且未办转诊的其他临时外出就医人员支付比例降幅不超过20%。“我省目前实行市级统筹，各个地区根据以上要求，结合当地经济社会发展水平、人民健康需求、医保基金支撑能力等情况，合理设定本统筹区异地就医待遇支付政策。具体情况参保人员可详细咨询参保地医保经办机构。”杨梅说。

　　变化四：新增了允许补办异地就医备案的规定。根据新政策规定，符合条件的参保人员在入院前未及时办理异地就医备案，在出院结算前补办异地就医备案，也可以享受直接结算服务；如果是自费结算出院的，可按规定补办备案手续后申请医保手工报销。新政策尽可能减少参保人员垫资回参保地手工报销的不便。

　　变化五：新增外伤异地就医直接结算服务规定。新政策规定，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围。

　　变化六：新增异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇，原则上执行参保地规定的本地就医待遇支付政策。杨梅举例，“例如，遂宁市某异地长期居住参保人员办理了异地就医备案，备案到成都市，在备案有效期内，该参保人员在备案地成都可以享受直接结算服务，确需回参保地就医的，符合参保地相关政策规定，也可以回参保地遂宁享受直接结算服务，原则上执行遂宁本地就医待遇支付政策。”

　　异地就医如何结算？

　　一种是直接结算。参保人员在异地联网定点医药机构就医购药时，通过出示医保电子凭证或社保卡进行费用直接结算，只需支付个人负担的医药费用，医保支付费用由医保部门与医药机构进行结算。相当于参保群众在医院结算时就进行了医保报销，不需要垫付费用后再拿纸质发票回参保地报销。

　　另一种是手工结算。参保人员因故无法直接结算的，可以个人全额垫付后回参保地申请手工报销。

　　异地就医直接结算如何操作？

　　符合办理异地就医直接结算条件的参保人员，异地就医时，需遵循“先备案—选定点—持码（卡）就医”的流程。

　　参保人有下列情况可以申请办理异地就医备案。第一类是异地长期居住人员，包含异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员；第二类是临时外出就医人员，包含异地转诊就医人员、因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员和其他临时外出就医人员。

　　办理异地就医备案有哪些途径？

　　一是到参保地各级医保经办服务大厅、医保服务站等现场办理；

　　二是通过参保地指定的线上办理渠道或国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、四川医保APP等申请办理登记备案手续。参保人员申请异地就医备案时，只需直接备案到就医地市或直辖市，例如要备案到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，直接备案到就医省和新疆生产建设兵团即可。

　　四川省参保群众异地普通门诊及药店购药无需办理登记备案手续，持医保电子凭证或社保卡就可以直接结算医药费用。

　　异地就医的患者在使用纳入医保的

　　抗癌药、罕见病用药

　　这些比较昂贵药品的时候

　　是否可以直接结算，是否需要备案？

　　在2023年以前，由于各统筹区特殊药品信息系统独立建设，“五定”管理未实现全省互认，参保人员不能异地办理病种认定、直接结算特殊药品费用，价格昂贵的药品费用给参保人员异地用药带来非常大的垫资压力。

　　“为切实解决参保人员异地使用特殊药品‘垫资跑腿’等痛点难点问题，我们以问题为导向，在全省医保大数据一体化平台上线后，着手统一全省特殊药品经办管理和信息系统，在2022年底建成‘全省特殊药品经办管理系统’，实现特殊药品从病种认定到费用结算全省通办。”杨梅介绍，特药系统于今年的1月1日起正式上线运行，系统上线后，四川参保人省内异地申请使用执行“五定”管理的特殊药品时，在就医地特殊药品认定机构便可进行病种认定和实名登记，在全省各特殊药品“双通道”供药机构均可直接结算药品费用，免去了参保人回参保地做病种认定和报销费用的麻烦。

　　参保人省内异地申请使用特殊药品无需办理异地就医备案手续，不降低医保待遇水平，病种一次认定长期有效。特药系统运行半年多以来，为参保人员提供了便捷的特殊药品经办服务，切实减轻了重特大疾病患者异地就医“垫资、跑腿”的就医负担。

　　医保异地就医新政策中

　　新增无第三方责任外伤参保人员

　　享受异地就医直接结算服务

　　这类结算具体如何办理？

　　四川省《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》，对外伤人员异地就医做了明确，将符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算范围。

　　“也就是说，新政策一是明确无第三方责任外伤情况可纳入医保直接结算；二是外伤情况认定按就医的规定管理。”杨梅介绍，简单来说，当参保群众因外伤入院治疗，定点医疗机构会按就医地医保规定，结合接诊及参保人员自述受伤经过等情况，如无第三方责任的医疗费用，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》后，定点医疗机构就可为参保人员办理异地就医直接结算。参保人员也就无需再“垫资跑腿”回参保地申请手工报销，为参保人员切实带来了便利。

　　目前，四川省17个统筹区依托国家医保服务平台APP，为参保群众提供“即时办理、即时生效”的跨省异地就医自助备案服务。其余5个统筹地区开通跨省异地就医快速备案服务，下一步也将逐步开通跨省自助备案服务。

　　四川省医疗保障局副局长邓顺涛表示，为有效解决异地就医手工报销面临的问题，今年四川将开展异地就医医疗费用手工报销线上服务试点工作。通过建设异地手工报销数据共享交换平台，实现参保人异地就医医疗费用报销线上办理、医疗收费电子票据状态核验、医疗收费电子票据和医疗费用明细等信息跨区域共享，解决手工报销周期长、票据核验难、审核工作量大等问题。

　　覆盖越来越广泛、服务越来越便民

　　这些医保异地就医新政策，你get了吗？

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　　（记者 夏婉琳 戴璐岭）