7月15日，武汉市医保局通过官网发布《武汉市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》），并公开征求意见。

　　根据《征求意见稿》，针对包括我市在职职工和退休人员在内的全体职工医保参保人员，建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制，支付比例为50%起步，并适当向退休人员倾斜。这意味，门诊小病、常见病将逐步纳入医保统筹基金支付范围。今年年底前，我市职工医保相关改革将全面启动实施。

　　PART1

　　改革向保小病、保门诊延伸

　　自职工医保制度建立以来，我市基本医保制度都是以保住院为重心，“医保统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药店药品的费用支出”。据介绍，我市职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上，但门诊保障比较薄弱，相对而言是短板。

　　一方面，当前职工医保实行统账结合，除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外，其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。

　　另一方面，个人积累式局限性逐步显现。大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。个人账户互助共济功能无法在人群之间分散费用风险。

　　据介绍，武汉市职工医保改革，在不增加我市用人单位和参保人员缴费的基础上，通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围，把职工普通门诊费用逐步纳入到医保报销范围。

　　PART2

　　改革涉及3项核心举措

　　根据《征求意见稿》，这次我市职工医保改革的核心举措有3项。

　　第一项是建立门诊共济保障机制，报销比例从50%起步。将门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围，这是一项新增的医保待遇。提高基层医疗机构的支付比例，其中在我市一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）的，统筹基金支付比例拟定为80%，鼓励参保人在基层就近首诊，缓解大医院“就医难”的问题。考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，退休人员个人支付比例拟定为在职人员个人支付比例的80%，“体现报销政策向退休人员倾斜”。

　　第二项是医保个人账户的计入办法将有变化。在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；根据国家和省相关要求，退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入标准拟按我市2021年基本养老金平均水平的2.5%确定。改革个人账户划入比例后，增加的资金全部进入我市职工医保普通门诊统筹基金，原则上全部用于我市职工门诊保障。“个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。”

　　除此之外，个人账户的使用范围将扩大。在信息系统支持允许情况下，拟允许用于支付我市参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。同时，探索个人账户用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等个人缴费。

　　PART3

　　循序渐进提升职工门诊待遇

　　“坚持立足基本、低水平起步的原则，建立职工医保门诊共济制度，增强职工医保门诊保障能力”。

　　根据《征求意见》，我市将逐步调整完善门诊重症（慢性）疾病病种范围，探索由病种保障向费用保障过渡。适时调整住院起付线标准，做好普通门诊统筹与住院统筹间的政策衔接。此外，我市将探索根据筹资标准的提高适时调整职工医保门诊统筹最高支付限额，逐步提高保障水平。

　　记者：胡琼之