买重疾险的时候，保险业务员承诺只要患重病都会理赔，但当被保险人理赔时却遭拒。对于“重疾”的定义，是保险公司单方说了算吗？
本文刊于《中国妇女》杂志
孩子患病，保险拒赔70余万元
小竹今年3岁，刚进入幼儿园就读。年初，小竹的父母突然发现，平时活泼好动的孩子变得无精打采，整天喊累，还频繁感到口渴。500毫升的矿泉水，小竹一天要喝好几瓶，夜里也经常尿床。
起初，夫妻俩还以为孩子不适应幼儿园的生活。然而，随着小竹消瘦、嗜睡等情况愈发严重，两人慌了神，赶紧带她去检查。经诊断，小竹被确诊为患有I型糖尿病、低钾血症、低钠血症及轻度贫血，医院甚至下达了病重通知书。为照顾孩子，小竹的母亲辞去工作，全职看护。
孩子的病情趋于稳定之后，小竹的母亲突然想到，她曾为孩子投保了一份重疾险，于是她找出保险合同并申请理赔。然而，保险公司却以小竹的情况不符合合同条款中“重大疾病”的认定标准为由，拒绝赔付。
“我买保险的时候，你们不是说任何重大疾病都能赔吗？”小竹的母亲满心疑惑。保险业务员向她解释，保险公司在合同附加条款中，对于1型糖尿病设定了两个“赔付条件”：确诊为1型糖尿病的被保险人必须达到植入心脏起搏器治疗心脏病，或因坏疽需要切除一只或更多脚趾的程度，才符合赔付标准。也就是说，不仅要确诊，还要有上述两个严重并发症之一。
小竹母亲觉得保险公司的拒赔理由不合理，作为监护人，她以小竹名义将保险公司告到了北京市朝阳区法院，要求按照合同约定支付第二类重大疾病基础保障保险金50万元，第二类重大疾病额外保障保险金25万元，共计75万元。
抬高理赔门槛，相应条款无效
法院认为，小竹所患的1型糖尿病曾引发糖尿病酮症酸中毒这一严重并发症，且医生已下达病重通知书。确诊1型糖尿病后，小竹将终身依赖胰岛素注射以维持生命，并且需要时刻警惕各种并发症的发生。尤其值得注意的是，幼儿期发病的1型糖尿病还可能对整体寿命产生影响。因此，该疾病具有严重性，按照一般理解，已符合“重大疾病”的标准。此外，该疾病本身也明确包含在涉案保险合同所约定的“第二类重大疾病”范围内。
公司在保险合同的附加条款中规定，确诊1型糖尿病后，还需出现相应的严重并发症才能获得赔付，这一规定实际上等同于单方面设置“免责条款”。根据法律规定，如果保险公司在合同中设置“免责条款”，必须在客户签约时进行特别提示，并作出清晰明确的解释说明，否则免责条款无效。
本案中，保险公司的相关条款未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，保险公司也无法证明他们曾经就相关条款进行过提示和明确说明，因此，保险公司的拒赔理由不成立。
2025年5月，法院认定小竹的病情符合“重大疾病”的常规理解，判决保险公司支付小竹保险赔偿金共计75万元。当月，小竹妈妈拿到赔偿金。
法官提醒，许多健康保险合同附加有“疾病定义表”，在这些并不显眼的位置，保险公司通常会设置一些隐性的理赔限制条件，这类附加条件实际上是在变相提高理赔门槛，如未特别说明，不能作为拒赔的依据。保险公司应当依据合同原本的约定全额赔付，使重疾险真正发挥“雪中送炭”的作用。
文：黄硕
来源： 中国妇女