3月4日，
国家医保局官网就
“部分医院为了提高病床周转率
而规定患者15天必须出院等问题”
一事进行回复。
“国家医保局和各级医保部门
对参保患者住院天数
无限制性政策，
享受医保待遇也
与患者住院天数没有关系。”
也就是说，
国家医保局否认了
有“患者15天必须出院”这个说法。
理论上，
无论患者的住院天数累计为几天，
均可按照医保规定报销相关费用。
15天后，病人“被”出院
“住院掐着15天这一时间点”
实则是近年医疗服务中的“隐秘角落”，
据相关媒体报道，
这样的案例不在少数。
2022年有媒体报道，
一网友曾在“领导留言板”提到：
“我父亲在宜昌市民福医院住院，身患尿毒症、心、脑、肺、肠胃消化道出血等多种基础病，医院下达了病危通知书，医院告知家属，医保规定住院半个月必须出院或转院。”由于老人一直被作为危重病人管理，“我们只得先出院紧接着办入院全自费半个月，然后再出院、再办入院享受医保报销半个月。”
根据该反馈，
该危重病人
先作为医保患者住院约半个月，
后作为自费患者住院半个月，
再作为医保患者住院半个月。
这番折腾，
只因医院告知家属，
医保规定住院半个月必须出院或转院。
此后，
当地卫健委、市医保局
已约谈宜昌民福医院，
要求其整改并
正确宣传医保政策、履行协议约定，
表示，
不得要求未达到出院标准的参保人员
提前出院或自费住院。
多医院：混乱的“医保政策”
除了15天的“时间限制”外，
在一些案例中还能看到
在同一地区
不同医院接受的“医保政策”不同、
存在“费用限制”、
“向上”转院比“向下”难等问题。
比如2019年末，
有媒体报道：
章程89岁的母亲突发中风后，
因“医保规定住院不得超过15天”，
被迫转院四次，
老人最终在家乡的第四家医院
住院约18天后离世。
在章程母亲44天医疗经历中，
第一家是三甲医院
因“医保规定住院不可以超过15天”，
一家人在住院13天后转出；
第二家是三甲医院，
因医院告知
受医保控费影响，
住院的费用不能超过三万元，
而在住院8天时，
其母的医疗费用已接近三万元上限；
第三家是以康复为主的二级医院，
这家医院表示没有能力解决
肺部感染、肝功能衰竭等问题，
建议转院
并同时提及
向三级医院转入的难度
高于向二级转入；
第四家医院也是三甲医院，
其母住院18天至去世，
没有提出过转院问题。
医保局：分解住院，涉嫌骗保
此前有媒体报道
武汉当地患者孟女士因所谓“15日规定”提前出院
三天后病情复发住进同一家医院，
却被告知
“距离上次出院不满15天，
不能使用医保卡办理住院，
只能自费”。
随后，
武汉市医保局表示，
没有出台任何医保政策，
对参保患者住院时间
及单次医保结算额度进行限定；
某些定点医疗机构
假借医保规定的旗号，
要求参保患者出院再入院，
实则为“分解住院”，
涉嫌欺诈骗保。
武汉大学全球健康中心研究员王全介绍，
“之所以会出现分解住院，
是与长期以来医疗保险结算方式有关。”
分解住院，
指医院中途让病人出院再住院，
目的在于
向医保部门申报更多费用。
根据《中华人民共和国社会保险法》规定，
“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准
以及急诊、抢救的医疗费用，
按照国家规定
从基本医疗保险基金中支付。”
长期以来,
医保参保人在定点医疗机构住院，
只支付政策规定的个人自付的费用。
大部分费用
由医疗保险统筹基金支付，
需要由医院记账后，
再向医保部门申报。
过去，
医保部门按住院次均定额与医院结算。
因此“分解住院”意味着
医院能向医保部门申报更多费用。
不得过度医疗
提高医院效率
针对医疗机构在实际经营过程中
出现的医保不规范使用情形，
国务院在2020年底通过
《医疗保障基金使用监督管理条例》，
并在2021年5月开始施行。
第十五条明文规定：
定点医药机构及其工作人员应当执行
实名就医和购药管理规定，
核验参保人员医疗保障凭证，
按照诊疗规范
提供合理、必要的医药服务，
向参保人员如实出具费用单据和相关资料，
不得分解住院、挂床住院，
不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、
分解处方、超量开药、重复开药……
而国内近年来的
医保、医政改革中，
政府部门也会对医院进行相应考核，
以此反映医院的效率。
医院：完成考核指标
危重患者“被”出院，
都是医院的“锅”吗？
其实，
多地医疗机构对医保资金的使用
存在诸多“解说”背后，
直接压力就来源于
政府部门对医疗机构的绩效考核。
包括：
平均住院日、限定住院天数、次均费用
等考核指标。
比如，
为防止过度医疗，
政府部门会对医院进行
平均住院天数的考核，
以此反映医院对住院患者的服务效率。
作为有限资源的医院病床，
病床周转率越高，
意味着医院能够为更多的患者提供治疗服务，
住院时间长，
病床周转率低，
反映的是医疗机构的运营效率差。
矛盾在于，
政府部门设置这些考核指标
原本是希望能破解过度医疗，
进一步规范医保资金使用，
但在规范执行的过程中发生了“变形”。
中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖指出，
现实中，
有的患者住院时间过长，
为了降低平均住院天数，
个别医院会要求病人出院，
然后重新住院，
尽管医保部门没有这方面的规定。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受采访时表示，
（患者在医院）住院时间越长，
越不利于这三个指标的考核
（平均住院天数、病床周转率、均次费用）
所以要缩短住院时间。
但这一类指标，
它可能与病人的实际治疗需求存在矛盾。
医院不能“甩锅”给个人
对于医疗机构的考核，
不能由患者个人承担。
也就是说，
医疗机构理论上
不应以医保之名推诿救治。
对于参保者个人而言，
《中华人民共和国社会保险法》
第三章“基本医疗保险”，
没有提及与参保人员住院天数
或是费用的任何关联条款。
陈秋霖表示，
医疗机构有平均住院日考核，
限定住院天数，
其不针对单个病人。
同时，
卫生健康主管部门对医疗机构次均费用有考核，
对平均住院日有规定；
医保部门对医疗机构医疗费用总额控制，
对于部分病种实行单病种限价，
相应的病种治疗费用不能超过一定的限额，
但这些措施都是针对医疗机构的，
是总量控制，
也并不针对单个病人。
即使医院治疗费用超过医保限额，
也不会让参保人自付医疗费。
改革下一步：
细化标准，分类支付
针对“15日被出院”问题，
2021和2022年的两会上
都有人大代表提出相关建议。
2022年12月23日，
国家医保局发出了
《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》，
要求全面深入排查
医保不合理限制相关问题。
文件中，
除了当前舆论关注的
“对参保患者住院天数作出具体限制的问题”之外，
还要求对医院因医保年度支付限额
推诿病人；
因用药规定具体天数或者金额上限
不开处方；
对住院、门诊次均费用、药占比等进行具体限制
不开特定药物等问题
进行“点名”关注。
在打击医保不合理限制同时，
相关改革也在同步推进。
金春林指出，
后续要对疾病进行分类，
不同疾病的住院天数是不一样的，
不能按照同一标准进行考核。
这实际也在指向国内正在推进的医保支付改革。
3月4日
国家医保局在回复中表示，
下一步，
国家医保局将联合国家卫生健康委等有关部门
继续深入推进
总额预算下的多元复合支付方式改革，
推进疾病诊断相关分组（DRG）付费
和基于大数据的按病种分值（DIP）付费，
不断完善支付政策，
调节医疗费用支出结构。
另一方面，
将细化绩效考核指标，
加大对实际医疗费用负担等
指标的考核力度，
重点防范推诿病人、分解费用、降低服务质量等违规行为。
来源： 央视网