肺栓塞不少见,如何防治有讲究

2022-11-28 09:23来源: 文汇报

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  肺栓塞是除心肌梗死和脑卒中外排名第三的心血管死亡原因。既往认为肺栓塞是少见病,这是对肺栓塞认识的一个巨大误区。肺栓塞是常见病、多发病、老年病,且起病隐匿,重症患者死亡率超过50%。对于已经发生休克的患者来说,时间就是生命,及时确诊,早期干预,才能挽救生命。

肺栓塞不少见,如何防治有讲究

  一问:什么是肺栓塞?

  肺栓塞就是栓子脱落至肺血管,或者原位栓子形成于肺血管,肺血管狭窄或者阻塞后引起的一组临床综合征。栓子可以是脂肪组织、肿瘤组织、菌栓和血栓等,90%的栓子是血液凝结成的血栓。

  肺脏既是气体交换的器官,也是滤过器官和免疫器官,栓塞堵塞肺血管后,肺血管阻力增加,气体交换障碍,心脏排血降低,严重可导致心脏停搏和猝死。

  二问:哪些危险因素易导致肺栓塞?

  骨科或普外科大手术,肿瘤,外伤制动,卧床或久坐(长途飞行,不良生活方式),下肢静脉曲张,肥胖,风湿免疫疾病尤其是康心磷脂抗体综合征,肾病综合征,中心静脉置管,口服避孕药,妊娠,遗传性易栓症等。

  三问:肺栓塞有哪些临床表现?

  肺栓塞无特异性临床症状,主要为劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥或晕厥前兆、咳血,也可以表现为心悸、心慌、头晕、乏力等。起病急可表现为突发晕厥,起病缓慢的患者中劳力性呼吸困难最常见。

  院外发生的一般都起病缓慢,症状不典型,且逐渐加重,院内发生特别是外科手术后,则起病急,症状严重。既往身体健康,不明原因的呼吸困难,除了常规心肺疾病外,肺栓塞必须要考虑,以免延误诊断。

  四问:肺栓塞如何诊断?

  出现不明原因的呼吸困难或晕厥,或者外科术后出现突发性的呼吸困难或晕厥,患者呼吸困难、胸闷,但查体发现肺部听诊无明显阳性体征(症状与体征不相符),需要高度怀疑肺栓塞可能。

  血气分析可发现血氧减低,心电图可见窦性心动过速、不完全右束支传导阻滞SⅠTⅢQⅢ,D-D二聚体升高,下肢血管超声发现下肢静脉血栓,心脏超声心动图可见右心增大,均可提示肺栓塞诊断,肺动脉增强CT可确诊。

  对于血流动力学不稳定的患者,无法搬运行肺动脉增强CT检查的,应暂缓检查,高度怀疑为肺栓塞的,立即启动再灌注治疗,避免延误治疗。另外,肺栓塞背后隐藏的病因筛查也非常重要,不少恶性肿瘤患者就是以肺栓塞为首发表现。

  五问:肺栓塞如何治疗?

  肺栓塞明确诊断后,轻症仅需抗凝治疗,门诊随访。重症则需积极静脉溶栓,导管介入碎栓、取栓,介入溶栓,经皮肺动脉球囊成形术等治疗手段。极其危重的需要体外肺膜氧合(ECMO)支持下采取合适的治疗手段,必须住院观察,稳定后出院门诊随访。

  因病情差异大,治疗手段选择、住院时间差异也比较大。有经验的中心治疗手段多样化,经验丰富,患者临床结局也会有明显不同。

  六问:肺栓塞如何随访评估?

  肺栓塞抗凝时程,抗凝药物选择,传统抗凝药华法林抗凝达标,新型口服抗凝药的疗效监测,均需要很强的专业知识。充分有效的抗凝是预防复发的关键,也是预防慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的关键。

  约1/3的患者会出现肺栓塞后综合征,常规生化检查、超声心动图、肺动脉增强CT可能均无异常发现,但患者存在活动耐力降低和呼吸困难,这些患者既往容易被忽视。

  心肺运动试验(CPET)是评估此类患者很重要的手段,治疗决策也因人而异。肺栓塞专业中心、专科门诊随访,团队合作评估是精细化管理的保证。

  七问:肺栓塞如何预防?

  改变不良生活方式,如不要久坐、过度减肥、戒烟,避免长期服用避孕药,长途旅行可定时活动下肢,下肢静脉曲张可穿戴弹力袜预防,骨折术后或普外科术后需要药物预防下肢深静脉血栓形成,高危人群定期检查下肢血栓超声、D-D二聚体等。

  特别是出现不明原因的呼吸困难,需要及时考虑到肺栓塞可能。确诊肺栓塞后抗凝治疗不能“三天打鱼、两天晒网”,不能随意中断治疗,需定期随访,才能预防血栓复发,否则血栓转为慢性无法根治。

  八问:肺栓塞患者可以做哪些运动?

  患者诊断为肺栓塞后经常会问,什么时候开始运动比较安全?做哪种运动比较安全?运动后可能会出现什么症状?

  对于肺栓塞患者能否恢复运动,答案几乎是肯定的。但是根据每个人的病情严重程度不同,对于什么时候开始运动比较安全没有统一的答案,需要医生根据患者实际情况,给出正确的建议。

  如果你最近刚刚诊断为肺栓塞,开始运动时你可能会有气短、胸痛、头晕等症状,这些症状会逐渐减轻、甚至消失,且运动更加有助于改善症状。肺栓塞患者可以进行慢走、游泳等运动,但运动需适可而止,避免运动过度。

  ■步行:如果你是初次运动、或者你曾经有运动基础但想先进行简单的恢复训练,步行运动是首要选择。

  研究表明,溶栓术后尽早开始步行运动,有助于加速病情康复。刚开始运动时,建议可以进行初级步行运动。首先,选择一条家附近比较平坦的路线,并确保沿途有足够的休息点(如选择附近的公园、购物中心)。

  下面是初级步行运动方案:

  每次慢走前热身5分钟;

  第1周:以自己舒适的速度步行5分钟,每天3-4次;

  第2周:步行10分钟,每天3次;

  第3周:步行15分钟,每天2次;

  第4周:步行30分钟,每天1次;

  最终的目标:每次步行30-45分钟,每周5-7次。

  ■脚踝运动:肺栓塞的栓子主要来源是下肢深静脉血栓,运动脚踝可促进下肢血液循环,降低肺栓塞的发生风险。

  运动方法很简单:坐在椅子上,抬起一只脚,伸直膝盖,绷直脚背,将脚趾指向前方,保持5秒钟,放松脚踝5秒钟。继续保持膝盖伸直,弯曲脚踝将脚趾指向身体,保持5秒钟,放松脚踝5秒钟。以上动作左右脚各重复10次。

  ■脚尖站立:通过脚尖站立运动可以拉伸小腿和脚踝肌肉,有助于预防肺栓塞。

  运动方法很简单:双脚站立与肩同宽,双手抓住固定的椅背寻找适当支撑,先缓慢吸气,然后缓慢呼气的同时缓慢踮起脚尖尽可能向上抬高身体,保持5秒钟,再缓慢下降至初始位置,放松10秒钟。

  以上动作重复10次。如果觉得动作简单,还可以升级动作为:取消中间休息10秒钟,踮脚尖连续10次后休息20秒,重复2次即可。

  ■游泳:游泳等水上运动可以降低再次发生肺栓塞的风险,同时改善现有症状。游泳是一项耐力运动,运动时可以长时间增加心率和呼吸频率。刚开始游泳时,可以选择一段较短的距离(比如横跨泳池),每次休息20秒钟。来回重复2次。

  此外,你还可以进行力量训练。但是在开始力量训练之前,需要咨询专业的运动康复专家,制定合适的力量训练计划。

  (作者陈发东为同济大学附属同济医院心血管内科副主任医师,闻思婉为同济医院呼吸与危重症医学科主治医师)

[责任编辑: 李然 ]
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